值得收藏！ADA 糖尿病指南38条权威推荐！多款新药大放光芒，生活方式是重要基石

▎药明康德内容团队编辑

2022年，美国糖尿病学会（ADA）最近一次更新的糖尿病诊疗指南，纳入了非甾体选择性盐皮质激素受体（MR）拮抗剂非奈利酮（finerenone）和多款SGLT-2抑制剂对心肾结局影响的最新证据。该指南最初版本于年初发布，全年保持更新以及时纳入值得关注的新证据。

11月14日是世界糖尿病日，在此与您一同回顾2022 ADA指南的要点，医学新视点还将陆续为您奉上更多糖尿病资讯~扫描下方二维码，仅需30秒，回答一道互动答题，就有机会赢取好礼，快来参与互动吧~

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新型降糖药再获推荐，冲击经典老药地位

本次指南在血糖控制、药物等多方面做了更新，其中最引人瞩目的莫过新型药物SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂，地位直冲经典老药二甲双胍。

图片来源：参考文献2

已确诊的 ASCVD 或具有多个危险因素的 2 型糖尿病患者中，联合已证实心血管益处的 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂进行治疗可用于降低心血管和肾脏不良事件的风险。（证据等级：A）

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已确诊ASCVD或已确诊肾脏疾病的2型糖尿病患者中，推荐使用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。（证据等级：A）

图片来源：参考文献2

已经确诊2型糖尿病合并射血分数降低的心力衰竭患者，推荐使用SGLT-2抑制剂，以降低心力衰竭恶化和心血管死亡风险。（证据等级：A）

上述重要更新依据为EMPEROR-Preserved、PRESERVED-HF 等研究证据。

此外，非奈利酮因治疗2型糖尿病肾病给患者带来心肾双重获益的出色表现，也首次作为重要证据被写入ADA指南。

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已经确诊的2型糖尿病合并慢性肾病患者接受最大耐药量ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗，可考虑使用非奈利酮以改善心血管疾病结局和降低慢性肾病进展风险。（证据等级：A）

上述重要更新依据为FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD等研究证据。

以上更新其实早有迹可循。

2019年欧洲心脏病学会关于糖尿病、糖尿病前期与心血管的指南（2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD）做出重要修订，推荐2型糖尿病合并CVD或是有高CVD风险的患者使用SGLT2（恩格列净、卡格列净、达格列净），或是使用GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、索马鲁肽或度拉鲁肽），以减少CVD事件的发生。

如果血糖不达标，在此基础上再联合应用二甲双胍，对于这部分人群，二甲双胍从一线用药降为二线用药。

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2020年，中国心血管病一级预防指南也快速更新，做了相似推荐：基于当前证据，对于合并心血管病危险因素的2型糖尿病患者，在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上，无论血糖是否控制，在可及和可负担的情况下启用有心血管获益证据的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂进行心血管病一级预防是合理的。 

紧接着，2021欧洲心脏病学会心血管病预防指南（2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice）同步更新。

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新老交替背后是强化降糖之争

在相关风险人群中，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂挑战二甲双胍地位的关键，就在于其心肾获益，且这种获益通常独立于降糖效果。

众所周知，糖尿病患者是动脉粥样硬化性心血管疾病的高危人群，心血管疾病也是导致患者致残致死的重要因素，因此防治糖尿病并发症始终是重中之重。

但UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT等多项研究证实，单纯降低血糖到目标范围，有益于减少微血管并发症，但并不能有效的预防心血管并发症发生。2015年，EMPA-REG OUTCOME试验首次证实降糖药物能够同时降低心血管事件发生风险，研究招募了7020位心血管疾病患者，结果显示加用了SGLT-2抑制剂后，心血管死亡率降低38%，全因死亡率降低32%。

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2017年，LEADER研究带来了第二款降糖的同时使心血管获益的药物，9340例患者的数据显示，加用GLP-1受体激动剂后，心血管复合终点风险明显低于安慰剂组13%~14%。

自此，2型糖尿病的治疗迎来了新时代的辉煌，多项研究都从不同层面证实了这两类新型降糖药在改善心血管方面的效果。

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关注降糖，更关心你

本次ADA指南也明显传递出“以生活方式干预及糖尿病教育为基础，通过血糖、血压、血脂管理以及心肾获益药物为措施，减少糖尿病并发症发生”的综合治疗理念。

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其他部分重要更新整理如下（在临床建议保持不变的前提下，部分证据等级未标注）：

第一部分：糖尿病定义、诊断和预防

1）糖尿病筛查时，使用口服葡萄糖耐量试验（OGTT）前三天，需要摄入足够的碳水化合物（至少150 g/d）（A级）。

2）糖化血红蛋白检测需要考虑到其他影响因素，如血透、怀孕、年龄、种族/民族、遗传、获得性免疫缺陷综合征、贫血等。

3）缺少1型或2型糖尿病典型表现，但有明确糖尿病家族史的儿童和青年人建议做基因检测（A级）。

4）建议所有人从35岁开始做糖尿病前期和糖尿病筛查（B级）。

5）免疫检查点抑制剂属于药物引起的糖尿病原因之一。

6）至少每年监测一次糖尿病前期患者的疾病发展情况（E级）。

7）2型糖尿病高风险超重/肥胖成人强化生活方式干预，降低体重7%，增加中等强度体力活动至少150 min/周，如快走（A级）。

8）成人糖尿病前期患者可以考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病的发生，特别是年龄在15~59岁、体重指数（BMI）在35 kg/m²、空腹血糖和糖化血红蛋白较高、过往有妊娠期糖尿病的女性（A级）。特别提示：目前美国FDA尚未批准任何药物可用于预防糖尿病。

9）目前还缺少补充维生素D有益于避免发生2型糖尿病的直接证据。

第二部分：血糖目标和血糖监测

1）每年至少对达到治疗目标的患者评估2次血糖状态（E级）。

2）对最近修改治疗方式或是未达到治疗目标的患者，至少每季度评估1次血糖状态（E级）。

3）根据个人和护理者具体情况，使用合理的血糖监测设备，其中使用持续血糖检测的患者需要检测指尖血糖（ E级），使用前需要进行培训（C级）、支持学生在学校能使用治疗仪（E级）、治疗早期持续血糖检测、输注胰岛素可能是有益的，具体要看个人情况（C级）。

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第三部分：控制肥胖和自我管理

1）患有2型糖尿病的高风险超重/肥胖人群，护理目标应该涵盖减重/预防增重，以减缓高血糖，避免心血管风险和并发症（B级）。

2）除了体重和BMI，还需要注意肥胖类型、体重增加模式和轨迹。

3）尚无明确证据证实膳食补充剂可以减重（A级）。

4）FDA批准用于减肥的药物中，更新增加司美格鲁肽。

5）推荐碳水化合物应富含纤维（每1000大卡至少含有14克纤维），如不含淀粉的蔬菜、水果、全谷物和乳制品，尽量不额外加糖（B级）。

6）关注患者全生命周期认知能力情况变化，特别是患有认知障碍、严重低血糖、幼儿和老年人，若管理效果不佳，应考虑转诊（B级）。

7）数字指导和数字自我管理访谈，可以成为糖尿病患者自我管理和教育的有效方法（B级）。

第四部分：药物推荐和并发症管理

1）1型糖尿病患者需要学习，糖水化合物、脂肪和蛋白质含量作为配餐时胰岛素给药剂量，以同合理的体力活动相匹配（B级）。

2）未合并心血管疾病或高风险人群，一线治疗还是选择二甲双胍（A级）。

3）启动胰岛素治疗开始后需要继续使用二甲双胍，除非有禁忌或不能耐受（A级）。

4）目前尚无阿司匹林最佳用药量，但尽可能低的剂量有助于减少副作用。

5）单次就诊时血压≥180/110mmHg，伴有心血管疾病者可诊断为高血压（E级）。

6）ASCVD患者使用最大耐受剂量他汀治疗后，如果LDL-C水平仍然高于70mg/dl，考虑使用依折麦布或PCSK-9抑制剂。

7）已确诊的 ASCVD 或具有多个危险因素的 2 型糖尿病患者中，联合治疗具有已证实心血管益处的 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂可用于降低心血管和肾脏不良事件的风险（A级）。

8）已经确诊的2型糖尿病合并慢性肾病患者接受最大耐药量ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗，可考虑使用非奈利酮以改善心血管疾病结局和降低慢性肾病进展风险。（A级）

9） 确诊ASCVD患者推荐使用小剂量阿司匹林作为心血管疾病的二级预防。

10）2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，如果肾小球滤过率（eGFR）≥25ml/min/1.73m²，以及尿白蛋白/肌酐≥300mg/g，可使用SGLT2抑制剂，以减少肾病进展和心血管事件的发生（A级）。

11）若疾病风险增加，无法使用SGLT2抑制剂，建议使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，以减少慢性肾病和心血管疾病（A级）。

12）降糖治疗时需要评估视网膜是否发生改变，如GLP-1RA治疗。

13）玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子，可作为多数累及中心凹且视力损伤的糖尿病性黄斑水肿的一线治疗方案（A级）。

14）玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子可作为部分增生性糖尿病视网膜病变替代传统视网膜激光光凝的方法，有助于降低视力丧失风险（A级）。

图片来源：123RF

第五部分：特殊人群管理

1）健康且几乎没有患其他慢性疾病、认知功能和状态完整的老年人，血糖目标要求更高些，如糖化血红蛋白低于7.0%~7.5%；但同时患有多种慢性疾病、认知障碍的老年人血糖目标应适当放宽，如糖化血红蛋白低于8.0%（C级）。

2）长期服用二甲双胍的老年人，要注意监测是否有维生素B₁₂缺乏。

3）1型糖尿病儿童和青少年需要关注个体化医学营养治疗（A级）

4）应使用胰岛素治疗妊娠期1型糖尿病（A级）。

5）胰岛素是治疗妊娠期2型糖尿病的首选药物（B级）。

总之，无论是药物还是其他更新事项，都顺应了科学研究大方向发展，也在糖尿病管理更注重“人性化”迈出了一大进步。

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参考资料（可上下滑动查看）

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[14] Important Updates to the Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Incorporate New Evidence. https://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2022/important-updates-to-standards-medical-care-diabetes-2022-incorporate-new-evidence

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